解读《关于进一步规范医疗机构诊疗行为保障医保基金安全工作的通知》

一、决策背景和依据

根据《淮南市卫生健康委 淮南市医疗保障局关于进一步规范医疗机构诊疗行为保障医保基金安全工作的通知》文件精神及省市卫健委、医保局关于深挖彻查持续打击欺诈骗保行为工作部署会要求。

二、制定意义和总体考虑

近期，太和县少数医院存在欺诈骗保行为，暴露出医疗机构诊疗行为不规范不合理的问题，扰乱了正常医疗秩序，浪费了医保资金，损害了人民群众健康权益。为进一步规范我区医疗机构诊疗行为，切实维护人民群众健康权益，我区高度重视医疗机构日常监管工作。保基金既是人民群众的救命钱，也是我区各级各类医保定点医疗机构赖以生存和发展的基础，医保基金的持续注入和良性运转是医疗机构和医疗卫生事业可持续发展的根本保证。

三、研判和起草过程

根据《淮南市卫生健康委 淮南市医疗保障局关于进一步规范医疗机构诊疗行为保障医保基金安全工作的通知》文件精神和淮南市医保局、卫健委关于深挖彻查持续打击欺诈骗保行为工作部署会要求，起草本实施方案。

四、工作目标

落实相关部门的管理责任和监督责任，并压实各部门的职责，共同推进我区的医保基金监管和医疗机构规范诊疗工作，确保医保基金安全、高效、可持续运行。

五、主要任务

1、提高政治站位，认识维护医保基金安全重要性。全区各级各类医疗卫生单位要在思想上高度重视规范诊疗行为、保障医保基金安全运行。要充分认识规范诊疗行为、保障医保基金安全的工作重要性和必要性，医保基金既是人民群众的救命钱，也是我区各级各类医保定点医疗机构赖以生存和发展的基础，医保基金的持续注入和良性运转是医疗机构和医疗卫生事业可持续发展的根本保证。

2、加强舆论宣传，营造出舆论氛围。全区所有一级以上医疗机构（含乡镇卫生院和社区卫生服务中心）要通过电子显示屏滚动播放、医院宣传栏定期更新宣传、悬挂标语条幅等多种形式，大力宣传规范诊疗行为、维护医保基金安全、打击欺诈骗保行为工作。

3、明确工作重点，强化执法监督。一是加大查处力度，针对不同监管对象，聚焦重点、分类打击。对社会办医疗机构，着重处置虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院、“有偿推荐”病人等行为。对基层医疗机构重点检查小病大治，将稳定期的腔隙性脑梗死、冠心病、慢性支气管炎、颈肩腰腿痛等常见老年病的轻症患者，收住院治疗，降低住院标准的行为。二是加强联动处罚，医保局将查实的欺诈骗保情节严重的医疗机构移交给区卫生健康委，区卫生健康委将依法依规作出顶格处罚，提升威慑力。对于违反诊疗常规诱导医疗和过度医疗等严重违规行为，依法依规纳入医疗机构不良执业行为记分和信用体系管理，并向社会公布。对公立医疗机构违规行为恶劣和屡教不改的，要追究直接责任人和相关责任人的责任，必要时给予党纪、政纪处理。

4、开展自查自纠，严格落实管理制度。辖区有关医疗机构需要立即开展自查自纠工作，严格把握入出院标准，严禁诱导住院和虚假住院，严格执行诊疗规范和用药指南，严禁乱收费。同时要建立健全内部控制制度，加强人员培训工作。对自查自纠出的问题，要建立整改台账，逐一销号管理。

六、创新举措

充分运用医保大数据监管应用，实时全过程监管，多维度分析医疗服务行为和医疗费用情况。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管，对出现可疑情况立即现场核实，提高精准打击力度，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

七、保障措施和下一步工作考虑

严格执行《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》的相关规定，规范协议管理，明确打击重点，强化执法监督，畅通举报投诉渠道。

下一步，将进一步完善医保大数据监管应用系统，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。确保医保基金的安全。

八、解读机关、解读人及联系方式

解读单位：区卫健委

解读人：陈斌

联系电话：0554-2698062